Dictado de notas clínicas: proteja al paciente y revise los detalles

¿En qué consiste el dictado clínico?

En esta guía, dictar significa grabar con la voz una nota, una carta o un resumen y pasar ese audio a texto. Hay quien dicta justo al terminar una consulta, entre una cita y otra o al acabar el turno. Algunos profesionales también graban la conversación con el paciente, con su consentimiento, para repasarla después. Son dos prácticas con implicaciones de privacidad muy distintas, y las normas de su organización pueden tratarlas de forma diferente.

Estas pautas son generales. No constituyen asesoramiento médico, legal ni de cumplimiento normativo, ni pueden indicarle qué permite su centro o su organismo regulador. Para saberlo, consulte a su responsable de privacidad, al responsable de seguridad de la información y a su asesor legal.

Antes de cambiar su forma de trabajar, hágase una pregunta sencilla: ¿se quedaría tranquilo si el paciente viera exactamente adónde van sus palabras, quién puede leerlas y cuánto tiempo se guardan? Si la respuesta no es un sí rotundo, cambie el procedimiento o consulte a su responsable de privacidad antes de seguir.

¿Qué va primero: la privacidad y las normas del centro?

Los datos de salud están entre los más sensibles que existen, y las normas que los protegen cambian según el país, el ámbito clínico y el empleador. Antes de dictar nada sobre un paciente, confirme si su centro autoriza la herramienta que piensa usar, dónde están sus servidores, cuánto tiempo se guarda el audio y si los datos de los clientes se usan para entrenar modelos. No tome esa decisión por su cuenta ni use nunca una cuenta personal para datos de pacientes.

Revise la información técnica que publica el proveedor. En su página de seguridad, KolWrite explica cómo trabaja: conexiones cifradas, almacenamiento con AES-256, servidores en Alemania, proveedores de IA identificados y ningún entrenamiento de modelos de IA con el contenido de los clientes. Estos datos técnicos no significan que se cumpla ningún estándar legal o normativo concreto. Cada organización sanitaria debe hacer su propia evaluación.

Reduzca al mínimo lo que graba. Si la política de su centro lo permite, dicte sin decir el nombre completo ni el número de identificación del paciente, y añada esos datos solo cuando haya pasado el texto a la historia clínica. Grabe en un despacho privado para que no se cuelen conversaciones cercanas. Si graba la conversación con un paciente, asegúrese de tener su consentimiento y déjelo anotado en el expediente.

¿Cómo dictar para que la transcripción salga bien?

Dele a la nota una estructura clara al hablar. Diga en voz alta cada apartado, como motivo de consulta, hallazgos, valoración y plan, para que el texto quede dividido por secciones. Hable a un ritmo constante, un poco más despacio que al conversar, cerca del micrófono y en una sala sin ruido.

Vaya más despacio en los datos delicados. Pronuncie bien los nombres de los fármacos y deletree los poco comunes. Diga las dosis con sus unidades, por ejemplo, cinco miligramos dos veces al día. Indique el lado del cuerpo, izquierdo o derecho, y marque bien las negaciones, como sin antecedentes de o no tolerado. Si un error en un número puede tener importancia clínica, léalo cifra por cifra.

Indique claramente cuándo quiere poner un número o una lista. Como cada programa de transcripción interpreta la puntuación hablada a su manera, fíjese en cómo da formato al texto el suyo y corríjalo después, en vez de dar por sentado que acertó.

¿Qué hay que revisar antes de dar por buena una nota?

Lea toda la transcripción pensando en lo que quiso decir y vuelva a escuchar el audio si algún tramo le genera dudas. Las transcripciones automáticas tienen fallos y, en medicina, los más peligrosos suelen ser pequeños: un fármaco confundido con otro que suena parecido, una dosis que baila en una cifra, un "no" que desaparece o "izquierdo" escrito como "derecho". Acostúmbrese a mirar esto primero.

Compruebe los datos identificativos del paciente, las fechas, los resultados de laboratorio, las unidades, las alergias y cualquier indicación que implique actuar. Cuando un error pueda dañar al paciente, contraste la transcripción con los datos originales en lugar de fiarse de lo que recuerda haber dictado.

El responsable de la nota final es el profesional clínico. Un programa puede preparar un borrador, pero no avalar la asistencia médica. Ningún texto debe entrar en la historia de un paciente sin que lo haya revisado antes una persona cualificada.

¿Cómo manejar los términos médicos entre hebreo, árabe e inglés?

En Israel es habitual mezclar idiomas al hablar en la consulta. Una misma frase puede decirse en hebreo con un diagnóstico en latín y el nombre de un medicamento en inglés, o en árabe con abreviaturas en inglés. KolWrite transcribe más de 100 idiomas y funciona especialmente bien en hebreo y árabe, también cuando se mezclan hebreo e inglés al hablar. Los términos de cada especialidad son siempre los que exigen una revisión más atenta en el primer borrador.

Tenga a mano su propia lista con los términos, abreviaturas y nombres de fármacos que usa a menudo, y compruébelos siempre que salgan. La primera vez que aparezca una abreviatura en una nota, escríbala completa, porque las mismas siglas pueden significar cosas distintas según la especialidad.

¿Cómo pasar las transcripciones al expediente del paciente?

Una herramienta de transcripción genera un borrador, pero la historia clínica oficial debe estar en el sistema que haya aprobado su organización. Pase el texto ya revisado a ese sistema siguiendo el procedimiento habitual y tenga claro qué pasa después tanto con el archivo de audio como con el borrador. Cada copia de más es otro sitio que hay que proteger.

Aplique una regla clara sobre cuánto tiempo se guardan los datos, limite el acceso al personal autorizado y borre el audio en cuanto haya cumplido su función, según la política de su centro y la ley aplicable. Si tiene dudas en algún paso, pare y pregunte antes de seguir.