Klinische Notizen diktieren: Patienten schützen und Details prüfen

Was umfasst das klinische Diktat?

Mit Diktat ist in diesem Leitfaden gemeint, dass man eine Notiz, einen Arztbrief oder eine Zusammenfassung aufnimmt und die Audiodatei anschließend in Text umwandeln lässt. Viele diktieren direkt nach einem Termin, zwischen zwei Behandlungen oder am Schichtende. Manche zeichnen mit Einwilligung auch das Gespräch mit dem Patienten auf, um es später noch einmal durchzugehen. Für den Datenschutz ist das ein großer Unterschied, weshalb Ihre Einrichtung beides womöglich ganz verschieden regelt.

Diese Hinweise sind allgemein gehalten. Sie sind keine medizinische, rechtliche oder Compliance-Beratung und sagen nichts darüber aus, was Ihre Einrichtung oder Aufsichtsbehörde erlaubt. Das können Ihnen Ihr Datenschutzbeauftragter, die Leitung für Informationssicherheit und Ihre Rechtsberatung beantworten.

Bevor Sie einen neuen Arbeitsablauf einführen, hilft eine einfache Frage: Hätten Sie ein gutes Gefühl dabei, wenn der Patient genau sehen könnte, wo seine Worte landen, wer sie lesen kann und wie lange sie gespeichert bleiben? Wenn Sie das nicht klar mit Ja beantworten können, ändern Sie den Ablauf oder sprechen Sie vorher mit Ihrem Datenschutzbeauftragten.

Was steht an erster Stelle: Datenschutz und interne Richtlinien?

Gesundheitsdaten gehören zu den sensibelsten Daten überhaupt. Welche Regeln für sie gelten, hängt vom Land, vom klinischen Umfeld und vom Arbeitgeber ab. Bevor Sie etwas über einen Patienten diktieren, klären Sie ab, ob Ihr Haus das geplante Programm erlaubt, wo dessen Server stehen, wie lange Audioaufnahmen gespeichert bleiben und ob Kundendaten für das Training von Modellen genutzt werden. Entscheiden Sie das nicht allein, und nutzen Sie für Patientendaten niemals ein privates Konto.

Schauen Sie sich die technischen Angaben an, die ein Anbieter veröffentlicht. KolWrite führt auf seiner Sicherheitsseite verschlüsselte Verbindungen, Speicherung mit AES-256, Server in Deutschland, namentlich genannte KI-Anbieter und den Verzicht auf KI-Training mit Kundeninhalten auf. Das ist jedoch keine Zusage, dass ein bestimmter gesetzlicher oder regulatorischer Standard erfüllt wird. Jede Einrichtung im Gesundheitswesen muss das selbst prüfen.

Nehmen Sie so wenig wie möglich auf. Wenn Ihre Richtlinien es erlauben, lassen Sie den vollen Namen und die Kennnummer des Patienten beim Diktieren weg und tragen Sie beides erst in der Patientenakte nach. Diktieren Sie in einem eigenen Raum, damit keine Gespräche aus der Umgebung mit auf der Aufnahme landen. Zeichnen Sie ein Gespräch mit einem Patienten auf, holen Sie vorher seine Einwilligung ein und vermerken Sie diese in der Akte.

Wie diktiert man für ein präzises Transkript?

Gliedern Sie die Notiz schon beim Sprechen. Wenn Sie Überschriften wie Beschwerden, Befund, Beurteilung und Therapieplan laut mitsprechen, teilt sich auch das Transkript sauber in Abschnitte. Sprechen Sie gleichmäßig und etwas langsamer als im Alltag, nah am Mikrofon und in einem ruhigen Raum.

Werden Sie bei heiklen Angaben langsamer. Sprechen Sie Medikamentennamen deutlich aus und buchstabieren Sie ungewohnte Präparate. Nennen Sie zur Dosis immer die Einheit, zum Beispiel fünf Milligramm zweimal täglich. Sagen Sie klar links oder rechts und sprechen Sie Verneinungen deutlich aus, etwa keine Vorgeschichte von oder nicht vertragen. Wo eine falsche Zahl medizinische Folgen hätte, sprechen Sie sie Ziffer für Ziffer.

Sagen Sie ausdrücklich dazu, wenn Sie eine Zahl oder eine Liste haben möchten. Weil Transkriptionsprogramme unterschiedlich mit diktierten Satzzeichen umgehen, sollten Sie sich ansehen, wie Ihre Software den Text formatiert. Bearbeiten Sie ihn anschließend nach, statt sich darauf zu verlassen, dass das Programm richtig geraten hat.

Was müssen Sie prüfen, bevor Sie eine Notiz verwenden?

Lesen Sie das gesamte Transkript gegen und prüfen Sie, ob es genau das wiedergibt, was Sie sagen wollten. Klingt eine Stelle unsicher, hören Sie noch einmal in die Aufnahme hinein. Automatische Transkripte haben Fehler, und in der Klinik sind gerade die kleinen Verwechslungen am gefährlichsten: ein Medikament, das wie ein anderes klingt, eine Dosis, die um eine Ziffer abweicht, ein verschlucktes „nicht“ oder „links“ statt „rechts“. Gewöhnen Sie sich an, diese Punkte immer zuerst zu prüfen.

Kontrollieren Sie Patientenkennungen, Daten, Laborwerte, Einheiten, Allergien und jede Anweisung, auf die eine Behandlung folgt. Überall dort, wo ein Fehler dem Patienten schaden könnte, gleichen Sie das Transkript mit den Originaldaten ab und verlassen Sie sich nicht auf Ihre Erinnerung an das Diktat.

Für den fertigen Eintrag trägt die behandelnde Person die Verantwortung. Ein Programm kann einen Entwurf schreiben, aber keine Behandlung abzeichnen. Kein Text gehört in eine Patientenakte, bevor ihn eine qualifizierte Fachkraft geprüft hat.

Wie geht man mit medizinischen Fachbegriffen auf Hebräisch, Arabisch und Englisch um?

Im Klinikalltag in Israel mischen sich oft mehrere Sprachen. Ein Satz wird vielleicht auf Hebräisch gesprochen, enthält aber eine lateinische Diagnose und einen englischen Medikamentennamen, oder Arabisch wechselt sich mit englischen Abkürzungen ab. KolWrite transkribiert über 100 Sprachen und unterstützt Hebräisch und Arabisch auf sehr hohem Niveau, auch wenn Hebräisch und Englisch gemischt gesprochen werden. Fachbegriffe müssen Sie im ersten Entwurf trotzdem immer am genauesten prüfen.

Legen Sie sich eine eigene Liste mit den Fachbegriffen, Abkürzungen und Medikamentennamen an, die Sie regelmäßig nutzen, und gleichen Sie sie jedes Mal ab, wenn sie auftauchen. Sprechen Sie eine Abkürzung beim ersten Vorkommen in einer Notiz ganz aus, denn dieselbe Buchstabenfolge kann je nach Fachrichtung etwas anderes bedeuten.

Wie werden Transkripte sicher in die Patientenakte übertragen?

Ein Transkriptionsprogramm liefert nur einen Textentwurf. Die offizielle Dokumentation gehört in das System, das Ihre Einrichtung dafür freigegeben hat. Übertragen Sie den geprüften Text nach Ihrem üblichen Verfahren dorthin und klären Sie, was danach mit der Audiodatei und dem Entwurf passiert. Jede zusätzliche Kopie ist ein weiterer Ort, den Sie absichern müssen.

Halten Sie sich an feste Aufbewahrungsfristen, beschränken Sie den Zugriff auf Befugte und löschen Sie die Aufnahme, sobald sie nicht mehr gebraucht wird, so wie es Ihre Einrichtung und das Gesetz vorsehen. Wenn Sie bei einem Schritt unsicher sind, halten Sie kurz inne und fragen Sie nach, bevor Sie weitermachen.